Гидроагрегаты СШГЭС — уникальные машины. Они работают в сложной системе сооружений, потоков огромных масс воды с высокими скоростями и колоссальной энергией, точных движений тысячетонных масс металла и высокой разностью электрических потенциалов. Знание об этих машинах не может быть полностью формализовано в инструкциях и описаниях, большая его часть хранится как «неявное знание» в памяти людей, которые проектировали, строили и «доводили до ума» эти машины, — коллективном разуме НИИ, КБ и заводов. Поэтому обе комиссии важной предпосылкой аварии считают тот поразительный факт, что дирекция СШГЭС разорвала договор с предприятием-изготовителем, представители которого последние 15 лет не появлялись на ГЭС.

В Акте сказано о необходимости технического сопровождения работы СШГЭС специалистами предприятия-изготовителя: «В соответствии с требованиями п. 3.3.9 ПТЭЭСиСРФ [ «Правила технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации»] значение всех параметров, определяющих условия пуска гидроагрегата и режим его работы, должны быть установлены на основании данных заводов-изготовителей и специальных натуральных испытаний». Надо подчеркнуть слова всех параметров, определяющих режим работы.

Руководство СШГЭС нарушило это требование, внося конструктивные изменения в гидроагрегат и меняя параметры режима работы без согласования с заводами-изготовителями. Эти действия представляются неразумными, вплоть до абсурдного. Вот что следовало бы расследовать Парламентской комиссии — что произошло с мышлением топ-менеджмента «РусГидро»? Как с этим обстоит дело в других крупных компаниях России?

Руководителя крупного сайта энергетиков спрашивают, как могла произойти авария. Он отвечает: «Еще за часы до аварии ее должна была предотвратить автоматика. Но те, кто занимался ремонтом и обслуживанием станции, внесли изменения в систему управления гидроагрегатом, не согласовав их с производителем. Вероятнее всего, система защиты была тоже отключена» [23].